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Interview mit Prof. Eva Rehfuess zur S3-Leitline

28. Oktober 2020

Am 8. Februar 2021 stellte Bildungsministerin Anja Karliczek die S3-Leitlinie zu den Maßnahmen in Schulen vor. Federführend bei der Erstellung des Papiers war ein Team von LMU-Wissenschaftlerinnen. Das Medienecho war landesweit groß. Neben viel Lob gab es vereinzelt Kritik. Für die S3-Leitlinie „Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle der SARS-CoV-2-Übertragung in Schulen“ wurden alle international verfügbaren Studien zur Wirksamkeit von Schulmaßnahmen in der COVID-Pandemie ausgewertet. Neben einer Vielzahl von Fachgesellschaften wurden Vertreter*innen von Mitgliedern der Schulfamilie und von Entscheidungsträgern um einen Tisch versammelt. Die Kurzfassung der Leitlinie enthält Empfehlungen zu Themenfeldern wie Schülerzahl in Präsenzunterricht, Masken, Schulwege, Sport- und Musikunterricht, Verdachtsfälle und Lüften.

eva-rehfuess Prof. Eva Rehfuess (Bild: LMU Klinikum)

Was diese Leitlinie so besonders macht und wie die Kritik einzuschätzen ist, darüber sprachen wir mit Professorin Eva Rehfuess vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie der LMU (Lehrstuhls für Public Health und Versorgungsforschung). Sie übernahm zusammen mit ihren Kolleginnen Dr. Lisa Pfadenhauer und Brigitte Strahwald die Koordination bei der Erstellung der Leitlinie.

Frau Professor Rehfuess, neben der überwiegend positiven Wahrnehmung in den Medien gab es einige kritische Stimmen, die Leitlinie biete „nichts Neues“. Stimmt das?

Ja und Nein. Ja, weil die Leitlinie keine neuen Maßnahmen oder durchbrechenden Innovationen bereitstellt, aber das ist auch nicht das Ziel einer Leitlinie. Klassischerweise sichten und bewerten Leitlinien, ob und wie bereits vorhandene Maßnahmen überhaupt wirken. Nein, weil diese Form – eine wissenschaftlich fundierte, konsentierte Übersicht zu Schulmaßnahmen – in der Form schon neu ist.

Es heißt, die Empfehlungen der Studie seien schwammig und es sei nicht klar, wann genau welche Maßnahme greifen muss.

Was passieren soll, ist klar formuliert – hier bietet die sehr formale Leitliniensprache Orientierung: „soll“ bezeichnet eine allgemein gültige Handlungsempfehlung, „sollte“ ermöglicht Spielräume, „kann erwogen werden“ bedeutet, dass sich Pro und Contra der Maßnahme nach Einschätzung der Leitliniengruppe die Waage halten. Wann etwas in Abhängigkeit vom Infektionsgeschehen passieren soll, ist dagegen tatsächlich wenig konkret. Evidenzbasiert war es nicht möglich, klare Empfehlungen dazu abzugeben, bei welchem Infektionsgeschehen welche Maßnahmen umgesetzt werden müssen – in den Studien selbst ist das Infektionsgeschehen meist nur unzureichend beschrieben. In Wissenschaftlerkreisen herrscht weitestgehend Einigkeit darüber, dass man sich nicht auf nur einen Indikator (z.B. 7-Tage-Inzidenz) beziehen sollte. National ist das RKI die wichtigste Quelle für Daten zum Infektionsgeschehen und für die Risikobewertung in der Pandemie, weshalb der Bezug zum RKI von allen an der Leitlinie Beteiligten gewünscht war und ist. Allerdings erfolgt die Einschätzung des RKI nur auf Bundesebene, auf Ebene der Länder entscheiden in der Praxis Ministerpräsidenten und ihre Kabinette, wie das Infektionsgeschehen zu bewerten ist. Wünschenswert wäre eine einheitliche Einschätzung des Infektionsgeschehens auf regionaler und lokaler Ebene.

Was genau ist die Aufgabe einer solchen S3-Leitlinie?

Leitlinien sind Entscheidungshilfen – eine S3-Leitlinie erfüllt als evidenz- und konsensbasierte Leitlinie die höchste Qualitätsstufe. Sie muss grundsätzlich von einer repräsentativen Gruppe erarbeitet werden, die Evidenzsuche und -bewertung muss systematisch erfolgen und die Empfehlungen müssen gemeinsam von den beteiligten Fachgesellschaften, Institutionen und Verbänden konsentiert werden. Dieser Entstehungsprozess ist dabei ganz entscheidend für die Akzeptanz der Empfehlungen: allein die Tatsache, dass sich so viele unterschiedliche Perspektiven – neben den verschiedenen Fachgesellschaften auch Vertreter*innen von Schülern, Lehrern, Schulleitern und Eltern – um einen Tisch versammelt und sich auf ein gemeinsames Maßnahmenpaket geeinigt haben, ist ein Novum. Auch wenn die Evidenzgrundlage für viele der Handlungsempfehlungen auch nach einem Jahr Pandemie immer noch sehr dünn ist, hat national – und nach unserem Kenntnisstand auch international – niemand bisher die Wirksamkeit von Maßnahmen in Schulen so systematisch untersucht, wie wir das im Rahmen der Leitlinienerstellung gemacht haben.

Was war die Evidenzgrundlage?

Insgesamt 20 Personen sind seit Ende November an der Erstellung eines Cochrane Rapid Reviews zur Wirksamkeit unterschiedlicher Schulmaßnahmen beteiligt. Diese Fleißarbeit findet im Rahmen des vom Netzwerk der Universitätsmedizin geförderten COVID-19 Evidenzökosystem Projekts statt – ohne diese Finanzierung und die Einbettung in ein deutschlandweites System des Wissensmanagements und der Wissenstranslation wäre die Erstellung einer S3 Leitlinie gar nicht möglich gewesen! Wir haben mehrere Tausend Studien gesichtet und insgesamt 39 Studien im Detail ausgewertet – dies war die wesentliche Evidenzgrundlage für die Leitlinie. Leider sind wir hier weiterhin vor allem auf Modellierungsstudien angewiesen, deren Erkenntnisse sich nicht immer 1:1 in den Schulalltag übertragen lassen.

Die Erstellung einer S3-Leitlinie braucht unter normalerweise mehrere Jahre. Sie und Ihr Team haben dies in zwei Monaten geschafft.

An dieser Leitlinie haben sehr viele Menschen mitgewirkt – und ohne das große und in vielen Bereichen ehrenamtliche Engagement aller Beteiligten wäre dies auch gar nicht möglich gewesen! Im Münchner Team haben wir zu fünft und mit Unterstützung weiterer Personen zwei Monate lang alles andere stehen und liegen gelassen, die Evidenz aus dem Cochrane Rapid Review für jedes der neun Themenfelder aufbereitet, weitere systematische Literatursuchen durchgeführt, Bearbeitungsvorlagen entwickelt, und viele virtuelle Treffen in großen und kleinen Gruppen organisiert. Für jedes der Themenfelder hat eine Gruppe – wir in München und die Fachgesellschaften für Epidemiologie, Public Health, Kinder- und Jugendmedizin, Pädiatrische Infektiologie sowie für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin – die Patenschaft übernommen und Handlungsempfehlungen vorbereitet, die dann in der Leitliniengruppe diskutiert und abgestimmt wurden. Nacht- und Wochenendschichten waren leider die Norm. Das Engagement der gesamten Leitliniengruppe war wirklich beeindruckend, allen war es ein großes Anliegen, zu gemeinsamen Empfehlungen zu kommen, um ein einheitliches und abgestimmtes Vorgehen mit Schulen in der Pandemie zu ermöglichen.

Die Leitlinie ist nicht an Mediziner adressiert, sondern an Entscheider*innen in Schulämtern, Gesundheitsämtern und Ministerien. Wo lag die Herausforderung?

Wir mussten darauf achten, dass die Leitliniengruppe sehr breit aufgestellt ist und ausgewogen die unterschiedlichen Perspektiven aus den Bereichen Gesundheit und Bildung widerspiegelt, also dass wir nicht eine Leitlinie an den Bedürfnissen der Nutzer vorbei entwickeln. Für viele der Beteiligten – zum Beispiel Vertreter*innen der Schulfamilie – war der sehr wissenschaftlich geprägte Leitlinienprozess eine neue Erfahrung. Sprachlich haben wir versucht Fachjargon zu vermeiden: in manchen Bereichen ist das gut geglückt, in anderen Bereichen sicherlich noch verbesserungswürdig. Auch die Kurzfassung der Leitlinie ist der Zielgruppe geschuldet: wir haben versucht, möglichst knapp die wesentlichen Botschaften und auch die solide Grundlage der Leitlinie zu vermitteln. In der Langfassung der Leitlinie stehen dagegen hinter jeder Empfehlung 10-20 Seiten Text und noch sehr viel mehr Seiten Anhänge.

Für jede Maßnahme wurde der gesamtgesellschaftliche Nutzen und Schaden gegeneinander abgewogen. Wie sind Sie hier vorgegangen?

Wir haben ein sogenanntes Entscheidungsframework verwendet – hier wird für jede Maßnahme systematisch eine Reihe von Kriterien betrachtet. Diese Kriterien stammen aus dem WHO-INTEGRATE Framework, das wir vor ein paar Jahren für und mit der Weltgesundheitsorganisation entwickelt haben und das auch in WHO Leitlinienprozessen zum Einsatz kommt. Betrachtet werden neben dem gesundheitlichen Nutzen und Schaden zum Beispiel auch soziale Akzeptanz, Machbarkeit, rechtliche Aspekte und soziale wie finanzielle und wirtschaftliche Folgen. Dieses Vorgehen ist ein weiteres Qualitätsmerkmal der Leitlinie – und in Deutschland neu.

Diese Leitlinie ist eine sogenannte lebende Leitlinie. Was bedeutet das?

Das bedeutet, dass die Leitlinie regelmäßig aktualisiert werden soll – die Arbeit ist also nicht abgeschlossen! Empfehlungen müssen nach einiger Zeit in Hinblick auf neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Erfahrungen aus dem Schulalltag aktualisiert werden. Uns war es ein großes Anliegen, dass eine Version 1.0 der Leitlinie zum Start ins zweite Schulhalbjahr vorliegt! Für diese Version 1.0 hatten wir bewusst ein paar wichtige Themen wie zum Beispiel Testen und Teststrategien ausgeklammert – dem Zeitdruck geschuldet und in Hinblick auf laufende Projekte wie B-FAST. Diese Lücken können wir im Rahmen der Erstellung der Version 2.0 schließen.

Gefördert wurde das Vorhaben vom Bundesforschungsministerium im Rahmen des „Nationalen Forschungsnetzwerks der Universitätsmedizin zu COVID-19“. Worum geht es bei diesem Netzwerk?

Das Netzwerk Universitätsmedizin koordiniert und nutzt das Potenzial aller 36 Universitätskliniken in Deutschland, um der Corona-Pandemie effektiv entgegenzuwirken. Das LMU Klinikum ist hier einer der entscheidenden Partner im Netzwerk mit einer Beteiligung an elf von insgesamt dreizehn Projekten, welche seit Mitte letzten Jahres bis vorerst Ende 2021 gefördert werden. Die gemeinsamen Entwicklungen in Forschung und Patientenversorgung, evidenzbasiertes Vorgehen sowie gegenseitiges Lernen sollen zu einem gemeinsamen Vorgehen bei der Pandemiebekämpfung und einer sogenannten „Pandemic Preparedness“ führen. Es geht darum, Patienten optimal versorgen, Infektionen zu verhindern und die Gesundheitsversorgung zu erhalten.

Eine letzte Frage fernab der Wissenschaft: Wenn man Ihren Namen liest, Frau Rehfuess, überlegt man sofort: Spricht man ein U oder ein Ü - was ist richtig?

Sie bringen mich zum Schmunzeln – es ist ein schwäbisches Dehnungs-E, und das Vermächtnis meines Vaters aus dem Ländle!

Quelle: LMU Klinikum